Aspecte esențiale ale raportului de control privind intervenția de urgență la incendiul din clubul Colectiv din București în seara zilei de 30 octombrie 2015

Controlul efectuat de Corpul de Control al Primului Ministru (CCPM) cu privire la intervenția de urgență din seara zilei de 30.10.2015 este bazat în mod preponderent pe informațiile și documentele furnizate de instituțiile implicate în intervenție.

În urma verificărilor efectuate de către CCPM, au rezultat următoarele concluzii:

Intervenția de urgență în urma incendiului de la clubul Colectiv din București din seara de 30 octombrie 2015 a fost în mare parte o acțiune necoordonată, cu elemente de improvizație a autorităților, aspect cauzat în principal de:

 lipsa de exerciții în caz de urgențe majore,

 neconcordanțe în legislație,

 baza materială deficitară.

 Cu toate că cel puțin unul dintre apelurile primite conținea elemente care arătau existența unei situații foarte grave, Planul Roșu de Intervenție nu a fost declanșat imediat ci doar după parcurgerea unor etape, prevăzute în legislația în vigoare, care pot fi descrise ca fiind birocratice, în condițiile în care aceeași legislație permite și mecanisme mai rapide de intervenție pentru alte situații de urgență (dezastre aviatice sau feroviare etc). Astfel, Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat, la ora 22:50, la 18 (optsprezece) minute de la primele apeluri la numărul unic de urgență și la 7 (șapte) minute de la momentul informațiilor primite de la echipajele aflate la locul intervenției.

 Deși rezultă că Planul Roșu de Intervenție a fost declanșat de către Prefectul Municipiului București, există elemente de incertitudine cu privire la comunicarea declanșării către toate entitățile implicate în intervenție. De exemplu: Direcția Generală de Poliție a Municipiului București a comunicat oficial CCPM că nu i-a fost transmisă informarea cu privire la declanșarea Planului Roșu de Intervenție la nivelul municipiului București și județului Ilfov. Mai mult decât atât, înscrisurile transmise de Serviciul de Ambulanță București-Ilfov, Jandarmeria Municipiului București și Poliția Locală a Municipiului București nu fac referire la momentul la care a fost instituit Planul Roșu de Intervenție.

 Șeful Departamentului pentru Situații de Urgență (DSU) a coordonat, la fața locului, doar activitatea de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului, nu toate activitățile de intervenție.

 Lipsa aparentă a unei coordonări reale a operațiunii de intervenție, a fost evidențiată și de faptul că unele echipaje s-au panicat și au început să comunice haotic informații către dispecerat.

 Baza materială a Serviciului de Ambulanță București-Ilfov și numărul personalului au fost și sunt insuficiente chiar și raportat la intervenția în situații obișnuite, element în măsură să afecteze grav capacitatea de intervenție a acestei structuri. La aceasta se adaugă nivelul scăzut al salariilor personalului medical din cadrul SABIF, ceea ce determină plecarea acestuia către alte state. Astfel, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulanță București-Ilfov dispunea de 182 de ambulanțe, din care 152 se aflau în stare de funcționare. Din numărul de ambulanțe funcționale, la data de 30.10.2015, 76% erau foarte vechi și în situație de casare. Conform legislației și raportat la numărul populației, declarate statistic la nivelul municipiului București și al județului Ilfov, la data de 30.10.2015, Serviciul de Ambulanță București-Ilfov ar fi trebuit să funcționeze cu un număr de 1.740 angajați, dar acesta funcționa doar cu un număr de 868 de persoane, având astfel un deficit de 50,11%.

 Raportul Direcției de Sănătate Publică a municipiului București conține date contradictorii atât în ceea ce privește numărul pacienților din fiecare spital, cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmit.

 Din datele aflate la dispoziția nu rezultă că la data de 30.10.2015 ar fi existat Planul Alb cadru la nivelul Ministerului Sănătății. iar la nivelul fiecărei unități spitalicești de urgenţă, din București în care au fost internate victimele de la clubul Colectiv, planul alb fie nu exista deloc, fie procedura nu a fost respectată.
 Unitatea de îngrijire a arșilor gravi din cadrul Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București (Floreasca) era, la data de 30.10.2015, complet dotată și funcțională, atât la nivelul saloanelor, sălii de pansamente, sterilizării proprii, cât și a blocului operator. În noaptea de 30/31 octombrie 2015 au fost efectuate 78 operații în blocul operator din Unitatea de îngrijire a arșilor gravi, dintre care 67 pentru pacienții victime ale incendiului de la clubul Colectiv și 11 operații pentru pacienții internați în urma altor evenimente. Unitatea nu a fost și nu este folosită, desi este cea mai modernă și poate asigura cea mai bună îngrijire pentru pacienții cu arsuri grave.

 Mecanismul de protecție civlă al Uniunii Europene nu a fost activat de către Statul roman, deși acesta era aplicabil. Pe viitor, CCPM propune ca acest mecanism să fie activat, acolo unde situația o impune, chiar dacă în paralel sunt întreprinse și alte demersuri.

 La data efectuării controlului au fost constatate mai multe neconcordanțe legislative la nivelul actelor normative care reglementează acordarea asistenței de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească.

 Ca notă unitară în ceea ce privește datele primite de la diversele entități implicate, s-a remarcat lipsa de coerență și datele contradictorii cu privire la numărul de echipaje existent la fața locului, numărul total de victime, numărul de pacienți internați în fiecare spital, numărul de pacienți depistați cu infecții nosocomiale, numărul de pacienți transferați în afara țării și locația acestora, raportările fiind confuze chiar și-n privința numărului total de decese.

 Modul de acțiune al instituțiilor implicate în intervenția din seara de 30.10.2015 este apreciat ca fiind unul sub medie, raportul constatând că există instituții care și-au făcut datoria în mod corespunzător și altele care au manifestat deficiențe, astfel:

Corespunzător:

Instituția Prefectului, Serviciul de Telecomunicații Speciale, Direcția Generală de Poliție a Municipiului București, Direcția Generală de Jandarmi a Municipiului București, Serviciului de Ambulanță București-Ilfov, Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare.

(Activitatea Institutului Național de Sănătate Publică nu a fost evaluată întrucât nu au fost suficiente date și activitatea acestuia nu a fost vizată de prezenta acțiune de control.)

Au manifestat deficiențe:

 Inspectoratul pentru Situații de Urgență „Dealul Spirii” București – Ilfov.  În principal, această instituție nu a respectat procedurile în ceea ce privește posibila declanșare mai devreme a Planului Roșu de Intervenție, nu a alertat echipajele din cadrul serviciilor de sprijin, a existat o succesiune la comanda operațiunilor a unui număr mare de persoane într-un interval foarte mic de timp, iar pe durata controlului, nu a reușit să furnizeze numărul exact și felul utilajelor care au participat la acțiunea din data de 30.10.2015;

 Departamentul pentru Situații de Urgență În principal această instituție nu a respectat prevederile imperative ale Ordonanței de Urgență a Guvernului nr. 1/2014 privind unele măsuri în domeniul managementului situațiilor de urgență, precum și pentru modificarea și completarea O.U.G. nr. 21/2004 privind Sistemul Național de Management al Situațiilor de Urgență, în ceea ce privește coordonarea în ansamblu a situațiilor de urgență, nu doar a activității de prim ajutor calificat și asistență medicală de la locul evenimentului;

 Spitalele unde au fost internate victimele. Concluzia se referă, în ansamblu, la spitalele în care au avut internate victime ale incendiului de la clubul Colectiv. Astfel, au fost evidențiate probleme din cauza inexistenței planurilor albe de asistență în situații de urgență, la care se adaugă nefuncționarea la capacitate a Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență București (Floreasca) și a raportărilor contradictorii atât în privința numărului de victime internate cât și în privința infecțiilor nosocomiale;

 Direcția de Sănătate Publică a municipiului București. Concluzia are la bază raportul acestei instituții, care conține date neconcludente și contradictorii, atât în ceea ce privește numărul pacienților din fiecare spital cât și în ceea ce privește numărul infecțiilor nosocomiale, ridicând suspiciuni în privința controalelor în baza cărora a fost întocmit. De asemenea, inexistența planurilor albe la nivelul spitalelor poate fi imputată și acestei instituții din cauza neimplicării în elaborarea acestor planuri.

În consecință, se impune reformarea radicală și îmbunătățirea sistemului de asistență de urgență în caz de accidente colective, calamități și dezastre în fază prespitalicească, precum și a asistenței de urgență în cadrul spitalelor.

Controlul nu a putut concluziona cu privire la cauzele deceselor victimelor dezastrului din Colectiv, ulterior datei de 30.10.2015, având în vedere datele medicale insuficiente aflate la dispoziție.

Corpul de Control al Primului Ministru